Электрокардиография: ритм, проводимость и органическая патология
Для ПА по специальности «Лечебное дело» и ПСА по специальностям «Терапия» и «Общая врачебная практика (семейная медицина)»
Для диагностики патологии по ЭКГ, необходимо всегда помнить нормы интервалов/зубцов и положение сердца относительно электродов
Интервалы и комплексы
Нормальный ритм = синусовый ритм
Синусовый ритм:
- ЧСС 60–80 уд/мин
- P перед каждым QRS
- интервалы RR отличаются <10%
⚠️ Если ритм правильный, QRS узкий, но P нет → АВ-ритм
Зубец Р отражает работу предсердий (деполяризация) ➡️ изменения зубца Р = патология предсердий
Интервал от зубца Р до начала комплекса QRS — это проведение импульса из СА узла к АВ узлу ➡️ патология проводимости в этих участках
Комплекс QRS отражает работу желудочков (деполяризация) ➡️ изменения в комплексе = патология в желудочках
Зубец Т отражает расслабление желудочков (реполяризация), расслабление предсердий происходит в момент работы желудочков, поэтому на ЭКГ мы его не видим.
💃 НАРУШЕНИЯ РИТМА
Для определения нарушений ритма важно оценивать:
- продолжительность RR интервалов — это ЧСС (тахи/бради)
- регулярность RR интервалов — это правильность/синхронность сокращений
- водителя ритма — синусовый (есть Р) и несинусовый (нет Р) ритм
| Фибрилляция предсердий | Трепетание предсердий | Трепетание и фибрилляция желудочков | Экстрасистолия |
|---|---|---|---|
| Нет PВолны fАбсолютная аритмия (разные RR)Дефицит пульсаQRS в нормеЧСС 350-700 уд/мин | Пилообразные волны FРитм регулярный, правильный QRS в нормеЧСС 200-400 уд/мин | при трепетании сохраняется регулярность ритмапри фибрилляции широкие деформированные QRSАВ-диссоциация при желудочковой тахикардии | преждевременное внеочередное возбуждение Наджелудочковая — нормальный QRS Желудочковый — широкий QRS без предшествующего зубца P, ПОЛНАЯ компенсаторная пауза |
⛓️💥НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Оценка функции проводимости проводится по длительности интервалов и комплексов
СА-блокада
Замедление/прекращение проведения импульсов от САу
- Периодическое выпадение отдельных ЦЕЛЫХ сердечных циклов (нет Р и QRS)
- RR = 2×нормального
АВ-блокады
Замедление/прекращение проведения импульсов через АВу
| Степень | ЭКГ |
|---|---|
| I | PQ >0,20 с |
| II (Mobitz I) | Самойлов–Венкебах (постепенное увеличение PQ) |
| II (Mobitz II) | Выпадение отдельных QRS без удлинения PQ (PQ в норме или увеличен постоянно) |
| III (полная блокада) | АВ-диссоциация (зубцы Р и комплексы QRS не зависят друг от друга) |
📌 Показание к ЭКС: Mobitz II, полная АВ-блокада
Блокады ножек пучка Гиса
| Блокада | Особенности |
|---|---|
| БЛНПГ | QRS ≥0,12, «как ИМ» М-образная форма QRS в V5-6 |
| БПНПГ | rsR′ в V1-3 зазубренность S в V5-6, I, aVL |
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ НА ЭКГ
Гиперкалиемия
- Высокий остроконечный T
- Расширение QRS
Гиперкальциемия
- Укорочение QT
- Удлинение PR и QRS
КЛАПАННЫЕ ПОРОКИ
| Митральный стеноз | Митральная недостаточность | Аортальный стеноз | Аортальная недостаточность |
|---|---|---|---|
| Гипертрофия левого предсердия (P-mitrale) - двугорбый, широкийЧасто → фибрилляция предсердий | Перегрузка ЛП и ЛЖ - ГЛП и ГЛЖВозможен 3-й тон | Гипертрофия ЛЖОтклонение ЭОС влевоПризнаки ишемии | Гипертрофия ЛЖВысокий вольтаж QRS |
ТЭЛА НА ЭКГ
- S₁Q₃T₃
- Отклонение ЭОС вправо
- Признаки перегрузки ПЖ
- Синусовая тахикардия
⚠️ ЭКГ не исключает ТЭЛА — используется как ориентир.
ПЕРИКАРДИТ НА ЭКГ
- Диффузная элевация ST
- Депрессия PQ
- Нет патологического Q
- Конкордантный подъём ST
📌 Отличие от ИМ:
- ST ↑ во многих отведениях
- нет «зеркальных» депрессий
⚠️ Противопоказание к нагрузочным пробам
АНЕВРИЗМА СЕРДЦА
🫀Локализация: передняя стенка ЛЖ или верхушка сердца (Отведения V2–V4, иногда V5–V6)
- «Застывший» ST (в отличие от ИМ)
- Патологический Q (широкий, глубокий)
- Комплекс QS
- Отрицательный T — стойкий
